Pflegedokumentation

Die Dokumentation aller Pflegemaßnahmen ist der wichtigste Bestandteil der Pflegeplanung. Anhand dieser Daten können professionelle Pflegekräfte die Ergebnisse der Pflege genau beurteilen. Im Rahmen der Pflegedokumentation werden sämtliche pflegerelevanten Informationen eines Pflegebedürftigen in schriftlicher Form festgehalten. Das Pflegepersonal notiert nicht nur die durchgeführten Pflegemaßnahmen, sondern auch die zukünftig folgenden pflegerischen Tätigkeiten. Für jeden Betroffenen existiert eine individuelle, umfassende Dokumentationsmappe. Die professionellen Pflegekräfte sind verpflichtet, die täglich anfallenden Pflegemaßnahmen zeitnah zu erfassen. In vielen Fällen werden die Betroffenen durch mehrere Pfleger betreut. Aufgrund der lückenlosen Dokumentation kann jedes Mitglied des Pflegeteams sämtliche Handlungen nachvollziehen. Die Unterlagen werden in regelmäßigen Abständen durch die Pflegedienstleistung kontrolliert, um so die Pflege noch besser planen und auf die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen abstimmen zu können.

Durchführung der Pflegedokumentation

Die Pflegedokumentation setzt sich aus verschiedenen Bausteinen zusammen. Auf dem so genannten Stammblatt notiert das Pflegepersonal die persönlichen Daten des Pflegebedürftigen. Neben Name, Adresse und Krankenkassenzugehörigkeit werden die Kontaktdaten der Angehörigen festgehalten. Es findet sich Platz für ergänzende, für die Pflege wichtige Informationen. Ein weiteres Formular enthält Angaben zur Krankheitsgeschichte. Anhand der Daten von Hausarzt oder Therapeuten zu früheren Erkrankungen, der aktuellen Diagnose sowie zur Medikamentenvergabe können weitere Behandlungsschritte optimal geplant werden. Der dritte Abschnitt beschäftigt sich mit der Pflege des Betroffenen. Es gibt Auskunft über seine Gewohnheiten und die noch vorhandenen Ressourcen. Für den Fall, dass er bereits vorher durch Pflegepersonal betreut wurde, liegt diesem Formular ein ausführlicher Pflegebericht über den entsprechenden Zeitraum bei. Auch die Pflegeanamnese ist ein wichtiger Bestandteil. Sind Risikofaktoren bekannt, wie die Gefahr von Dekubitus aufgrund von Bettlägerigkeit, werden diese sorgfältig notiert. Diesen Unterlagen liegen Informationen über die geplanten Pflegetätigkeiten, eine detaillierte Tages- und Wochenstruktur sowie erforderliche Rehamaßnahmen bei. In regelmäßigen Abständen verfassen die zuständigen Pflegekräfte Pflegeberichte, die ebenfalls in der Dokumentationsmappe enthalten sind. Sie können unterschiedlich strukturiert sein, entweder in Form eines Pflegetagebuches oder untergliedert nach Organisationsbereichen. Neben diesem allgemeinen gibt es weitere, so genannte fokussierte Pflegeberichte, die sich mit einer bestimmten, akuten Problematik befassen. Anhand detaillierter Daten plant das Pflegepersonal die pflegerischen Handlungen, die sich innerhalb von 24 Stunden positiv auf das Befinden des Betroffenen auswirken sollen. Ist das nicht der Fall, so erstellt das Pflegepersonal einen separaten Pflegeplan, der nur diese Symptomatik beinhaltet. Alle diese Formulare und Aufzeichnungen sind fester Bestandteil der Pflegedokumentation. Sie werden bei Bedarf durch weitere Unterlagen ergänzt. Das ist der Fall, wenn das Pflegepersonal Tätigkeiten der medizinischen Behandlungspflege übernimmt. Für Pflegebedürftige mit Diabetes legen die Mitarbeiter ein Diabetesblatt an. Bei Bettlägerigkeit wird ein Bewegungs- und Lagerungsplan beigefügt.

Ziele der Pflegedokumentation

Durch die schriftliche Fixierung aller pflegerischen Maßnahmen können die Pflegekräfte genau analysieren, welche Tätigkeiten bei dem Betroffenen zu einer Verbesserung des Gesundheitszustandes geführt haben. Jeder Pfleger kann den Pflegeprozess exakt nachvollziehen. Die Datenerfassung erleichtert nicht nur die Planung der Pflegemaßnahmen, sondern auch die Arbeit der behandelnden Mediziner oder Therapeuten. Sie können so ärztliche und rehabilitative Schritte noch besser den Bedürfnissen des Betroffenen anpassen. Die Pflegedokumentation dient der juristischen Absicherung der Pflegekräfte und ist für die Verhandlungen mit den zuständigen Pflegekasse oder anderen Kostenträgern sehr wichtig.

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