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Gutachten


ImageDas Gutachten, auch Pflegegutachten, ist Grundvoraussetzung für die Zuteilung eines Pflegegrades. Stellt ein Betroffener einen entsprechenden Antrag, beauftragt die zuständige Pflegekasse gemäß § 18 SGB XI den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Erstellung eines Gutachtens. Bei knappschaftlich Versicherten übernimmt diese Aufgabe der Soziale Medizinische Dienst (SMD). Die Richtlinien der Gutachter sind in § 23 Absatz 6 SGB XI aufgeführt. Die Gutachter prüfen im Rahmen ihres vorab angemeldeten Hausbesuches, ob eine Pflegebedürftigkeit des Antragstellers besteht und wie viel Zeit die Pflege in Anspruch nimmt. Daraus ergibt sich die Höhe der Leistungen, die die zuständige Pflegekasse dem Versicherten gewährt.

Begutachtungsrichtlinien

Seit dem 1. Juni 1997 hat der Medizinische Dienst Menschen in drei unterschiedliche Stufen eingeordnet. Als Kriterium dafür wurde vor allem der Zeitaufwand ermittelt, die ein Mensch beispielsweise für den Gang zur Toilette benötigt. Seite dem 01.01.2017 geht es nicht mehr darum, wie viel Zeit ein Mensch für den Toilettengang benötigt, sondern wie selbstständig er ist. Es zählt also künftig mehr, dass er noch alleine zur Toilette gehen kann, weniger, dass er dafür länger benötigt als ein junger, gesunder Mensch. Der Medizinische Dienst der Krankenkasse wird wie bisher einen Gutachter beauftragen, der die Pflegebedürftigkeit einer Person beurteilt.

Erstellung des Gutachtens

Die Aufgabe des Gutachters besteht darin, festzustellen wie selbstständig eine Person ist. Er betrachtet die Bereiche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Existiert ein Pflegetagebuch fließen diese Daten in die Beurteilung ein. In der Regel muss sich der Antragsteller einer körperlichen Untersuchung durch eine Pflegefachkraft oder einen ärztlichen Gutachter unterziehen. Möchte der Antragsteller durch die Mitarbeiter eines ambulanten Pflegedienstes betreut werden, erfolgt die medizinische Begutachtung im privaten Wohnumfeld. Bezieht sich der Antrag auf die Übernahme der Pflegekosten für eine vollstationäre Betreuung, findet die Untersuchung in der jeweiligen Einrichtung statt. Die Zuordnung eines Pflegegrades allein aufgrund vorliegender Akten ist äußerst selten. Der Gutachter empfiehlt in seinem Abschlussbericht der zuständigen Pflegekasse, ob der festgestellte Pflegeaufwand die Einordnung in eine Pflegestufe rechtfertigt. Bei einem positiven Urteil gibt er gleichzeitig Impulse, welche Pflegestufe in Frage kommt und ob die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst oder durch einen Angehörigen sinnvoll ist.

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