Gutachten erklärt auf Seniorplace.de

Das Gutachten, auch Pflegegutachten, ist Grundvoraussetzung für die Zuteilung einer Pflegestufe. Stellt ein Betroffener einen entsprechenden Antrag, beauftragt die zuständige Pflegekasse gemäß § 18 SGB XI den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Erstellung eines Gutachtens. Bei knappschaftlich Versicherten übernimmt diese Aufgabe der Soziale Medizinische Dienst (SMD). Die Richtlinien der Gutachter sind in § 23 Absatz 6 SGB XI aufgeführt. Die Gutachter prüfen im Rahmen ihres vorab angemeldeten Hausbesuches, ob eine Pflegebedürftigkeit des Antragstellers besteht und wie viel Zeit die Pflege in Anspruch nimmt. Daraus ergibt sich die Höhe der Leistungen, die die zuständige Pflegekasse dem Versicherten gewährt.

 

Begutachtungsrichtlinien

Seit dem 1. Juni 1997 gelten bundesweit einheitliche Begutachtungsrichtlinien. Für jede einzelne Tätigkeit wurde festgelegt, wie viel Zeit sie maximal in Anspruch nimmt. Die Initiatoren orientierten sich daran, wie lange ein „geübter, gesunder Laie mittleren Alters“ für die jeweilige Pflegemaßnahme benötigt. Dadurch können Gutachter noch besser die individuellen Besonderheiten des Pflegebedürftigen in ihre Bewertung einfließen lassen. Die Pflegeberichte sind überprüfbar und können einfacher miteinander verglichen werden. Nach einer erneuten Überarbeitung der Begutachtungsrichtlinien durch die Spitzenverbände der Pflegekassen vom 8. Juni 2009 änderte sich der Leistungsanspruch von „Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA)“. Betroffene dieser Gruppe, zu der vor allem Demenzkranke zählen, können nun bei ihrer Pflegekasse zusätzliche Pflegesachleistungen beantragen. Auch Hilfebedürftigen stehen PEA-Leistungen zu, bei denen die Kriterien der Pflegestufe I nicht vorliegen.

 

Erstellung des Gutachtens

Die Aufgabe des Gutachters besteht darin, den Zeitaufwand für die Pflege des Betroffenen festzustellen. Er betrachtet die Bereiche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Existiert ein Pflegetagebuch fließen diese Daten in die Beurteilung ein. In der Regel muss sich der Antragsteller einer körperlichen Untersuchung durch eine Pflegefachkraft oder einen ärztlichen Gutachter unterziehen. Möchte der Antragsteller durch die Mitarbeiter eines ambulanten Pflegedienstes betreut werden, erfolgt die medizinische Begutachtung im privaten Wohnumfeld. Bezieht sich der Antrag auf die Übernahme der Pflegekosten für eine vollstationäre Betreuung, findet die Untersuchung in der jeweiligen Einrichtung statt. Die Zuordnung einer Pflegestufe allein aufgrund vorliegender Akten ist äußerst selten. Der Gutachter empfiehlt in seinem Abschlussbericht der zuständigen Pflegekasse, ob der festgestellte Pflegeaufwand die Einordnung in eine Pflegestufe rechtfertigt. Bei einem positiven Urteil gibt er gleichzeitig Impulse, welche Pflegestufe in Frage kommt und ob die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst oder durch einen Angehörigen sinnvoll ist.